Efeitos da Pandemia nos Idosos Residentes em Instituições

O artigo que se segue, resulta de uma tese elaborada e apresentada pela Drª Carina Afonso, com cédula profissional nº55642, colaboradora num dos nossos Lares de Idosos da Premium Care, em Lisboa, onde exerce a sua especialidade de Medicina Geral e Familiar, contribuindo na resposta a todos os cuidados de saúde primários.

A atual pandemia afeta especialmente as pessoas idosas com comorbilidades, tornando os residentes em instituições uma população vulnerável, com maior risco de mortalidade pela doença COVID-19. Por outro lado, o isolamento imposto a estas pessoas, traz graves consequências ao nível da saúde mental (sentimentos de solidão, stress e ansiedade) contribuindo para o aumento de morbilidade e mortalidade indireta à COVID-19. É importante desenvolver estratégias que ajudem a minimizar o impacto destes efeitos da pandemia.

 

INTRODUÇÃO

O senhor C. tinha 85 anos e residia sozinho em Lisboa. Era viúvo desde há 6 anos, e tinha apoio de 3 filhos. Era independente e autónomo, com necessidade de apoio em tarefas instrumentais como gestão financeira e compras. Tinha história de diabetes, doença renal crónica e insuficiência cardíaca. Em Março 2020 a família deixou de o visitar presencialmente para minimizar o risco de contágio por COVID-19. A filha, que era a sua cuidadora principal, reduziu o seu apoio a uma visita a cada 15 dias. Três meses depois, era visível a sua dificuldade na marcha, lentificação do pensamento e do discurso. Nessa altura registaram-se algumas quedas, e foi decidido que o senhor integraria uma residência. A única com vaga era a 80km de Lisboa. Não recebia visitas presenciais por contingência da pandemia. A família tentou fazer videochamada, mas não funcionou por falta de disponibilidade na residência. Fizeram algumas visitas pela janela. Em poucas semanas a perda de função e autonomia era cada vez maior. O senhor C. ficou acamado, com períodos de confusão. 47 dias depois de ter chegado à residência, faleceu.

A terminar o ano de 2019, foi identificado um novo coronavírus como a causa de um grupo de casos de pneumonia em Wuhan, na China. Posteriormente, a infeção espalhou-se por todo o mundo, tendo resultado numa pandemia global. O coronavírus é designado por síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e a doença que causa é a doença coronavírus 2019 (COVID-19).[1]
 
Atualmente sabe-se que a transmissão pessoa-a-pessoa, ocorre através de gotículas e aerossóis, o que veio trazer esforços sem precedentes para instituir a prática do distanciamento físico (chamado na maioria dos casos de “distanciamento social”) resultando em mudanças nos padrões de comportamento e interrupções do funcionamento normal do dia-a-dia.[2]

Dados atuais mostram que das mortes por COVID-19 em Portugal, 67% correspondem a pessoas com mais de 80 anos e 28% a pessoas entre os 70 e 79 anos, já a taxa de mortalidade em pessoas com mais de 70 anos é de 10,7%, conferindo a estas faixas etárias maior risco de mortalidade associada a esta infeção.[3]

Assim, a combinação de uma população vulnerável - idosos com comorbilidades – que cohabitam no mesmo espaço e com vários cuidadores, atribui à população residente em lar, um grupo de muito alto risco para a doença COVID-19.

Contudo, é importante compreender que o distanciamento social apesar de essencial para mitigar a disseminação desta doença, por outro lado terá consequências para a saúde mental e bem-estar dos indivíduos a curto e longo prazo. Essas consequências são de tal importância, que são necessários esforços imediatos focados na prevenção e intervenção direta, para minimizar o impacto desta pandemia na saúde mental.
O stress, que se verifica quando há um desequilíbrio entre as exigências ambientais e as capacidades de resposta do organismo, é uma das consequências deste isolamento que afeta toda uma comunidade e exige grandes respostas adaptativas.
A solidão, constituindo um fator de sofrimento associado a maior morbilidade e mortalidade constitui um problema social cada vez mais prevalente. Não só devido ao envelhecimento populacional e às mudanças na organização da sociedade, mas também na própria estrutura e dinâmica das famílias, mudanças exacerbadas pela pandemia.[5]

Em Portugal foi decretado o estado de emergência entre os meses de Março e Maio, com uma duração de cerca de 6 semanas e onde grande parte da população se manteve em confinamento. O caso real apresentado no início da introdução deste trabalho, é um exemplo das consequências associadas a esta medida e reforça a importância de sensibilizar para as causas de morte indiretas à COVID-19.

Este trabalho pretende analisar que efeitos na saúde dos idosos institucionalizados possam ter sido provocados pela pandemia e que estratégias poderiam ser utilizadas para menorizar esses efeitos.

 

Impacto - vulnerabilidade da população e condições físicas das instituições

A maioria da população de um lar de idosos é composta por utentes em convalescença após internamento hospitalar e residentes de longa permanência, com média de idades entre os 70-80 anos. A maioria apresenta múltiplas comorbilidades e/ou um estado imunocomprometido que os predispõe como pessoas de muito alto risco para contrair a doença associada ao vírus SARS-CoV-2 e com maior risco de mortalidade associado.

Sabemos ainda que os lares de idosos são um ambiente de convivência, e que apesar das medidas de distanciamento social, incluindo a ausência de jantares ou atividades em grupo, a maioria dos lares de idosos possuiu quartos e casa de banho partilhadas, facilitando assim a transmissão do vírus.[6]
Grande parte destas instituições também não apresenta condições físicas que permitam a criação de espaços de isolamento para alguns residentes, caso sejam suspeitos de terem infeção.

Os cuidados a estes indivíduos incluem atividades de “contacto físico”, como tomar banho, vestir-se e ir à casa de banho, que não permitem o distanciamento social. Muitos residentes com demência e outras formas de deficiência cognitiva não são capazes de tolerar o uso de máscara ou cooperar com o distanciamento social.[6]
Funcionários e profissionais de saúde que entram e saem das instituições, muitos dos quais trabalham em várias estruturas, podem ser assintomáticos mas ainda assim serem portadores do vírus e consequentes fontes de contágio.

A realidade da falta de profissionais nestas instituições, mesmo antes da pandemia, veio agravar perante a exigência de cuidados associados a medidas preventivas de infeção, maior apoio psicológico, maior necessidade de controlo das patologias dentro da residência (de modo a evitar idas desnecessárias ao serviço de urgência) e maior supervisão a doentes que necessitem de estar nos quartos de isolamento. De facto, o que acaba por acontecer muitas vezes, (e como é exemplo o caso descrito), estes doentes acabam por ter ainda menos apoio, dada a sobrecarga de trabalho a que os profissionais já estavam sujeitos. Assim, é possível que os doentes sujeitos a isolamento profilático, descompensem de outras patologias; que percam funcionalidade, muitas vezes associado ao desenvolvimento de sarcopenia grave, com grande perda de função e força muscular, muitas vezes irreversível.
A maioria destas instituições também não possuiu funcionários preparados/treinados para as novas exigências que este vírus acarreta, nomeadamente a criação de protocolos e planos de contingência, que facilitariam a resposta destes centros a possíveis casos suspeitos ou de infeção. Também a descoordenação entre vários níveis de autoridades e entre autoridades e os proprietários dos lares, condiciona a resposta adequada neste contexto.

A despesa a nível de recursos financeiros e materiais, como testes de diagnóstico ou equipamento de proteção individual, não é de todo suportada por estas residências, aumentando o risco de contágio entre profissionais e residentes. Em alguns casos os constrangimentos são tao grandes que as residências acabam por cobrar os materiais de proteção aos visitantes, instituindo assim mais uma barreira às visitas.

Em relação aos testes de diagnóstico ou estratégias de testagem para identificação de focos primários de infeção de modo a possibilitar uma intervenção precoce, apesar de ser da responsabilidade de cada unidade de saúde pública regional, torna-se muito difícil o contacto com estes profissionais nesta fase em que também eles estão sobrecarregados. Assim, a “Estratégia Nacional de Testes para SARS-CoV-2” que entrará em vigor durante o mês de Novembro, poderá ajudar a mitigar o impacto da pandemia nos serviços de saúde e nas populações mais vulneráveis, através de uma testagem regular e periódica neste tipo de instituições, facilitada pela utilização dos testes rápidos de antigénio.[7]

 

Impacto - saúde mental e física dos residentes

A vida de qualquer ser humano é geralmente uma mistura de resultados desejáveis e de consequências menos agradáveis – ou por outras palavras, de perdas e ganhos.8 Isto quer dizer que a interação entre organismo-ambiente e vice-versa, tem um papel fundamental no desenvolvimento dos indivíduos através da consideração da existência de ganhos (que traduzem crescimento) e de perdas (que traduzem declínio).

A psicologia do ciclo de vida aponta como objetivo específico para o desenvolvimento, a procura de uma adaptação bem sucedida entre organismo e o ambiente.

Assim, é ao nível da adaptação do ambiente destes idosos que deveriam ser feitos esforços de modo a evitar um aumento das “perdas”.

Não nos podemos esquecer que todo o ser humano precisa inerentemente de vida de relação, fundamental para o seu desenvolvimento, para a expressão da necessidade básica humana que é a comunicação e para o estabelecimento de relações interpessoais.[5]

No contexto desta pandemia, é fundamental lembrar que uma grande consequência indireta é o isolamento a que estes idosos estão agora sujeitos e a vários níveis.
Desde a mudança das suas rotinas, à limitação do contacto social com familiares, amigos e terapeutas, até à necessidade imperativa de terem de ficar mais tempo dentro dos seus quartos, e de não poderem realizar as suas atividades habituais. Tudo isto são tudo fatores que contribuem para o aparecimento de sentimentos negativos com grande impacto a nível da saúde mental destes indivíduos. O isolamento pode ter muitos efeitos negativos no humor, cognição, função e qualidade de vida nos idosos, sobretudo nos residentes em lar, pois desde já estão mais vulneráveis a nível emocional por estarem longe das suas casas e familiares.[6]

Sabe-se ainda que o isolamento pode levar a sentimentos de solidão, que são percecionados pelo indivíduo como estímulos desagradáveis de dor física, criando desequilíbrio homeostático ou homeostasia social, no caso específico da solidão. Este sentimento de solidão pode constituir uma fonte de grande sofrimento, potenciando o risco de doenças cardíacas, mentais como a depressão, ansiedade, deterioração cognitiva, desenvolvimento de Alzheimer, e consequente aumento de consultas médicas e de urgência, traduzindo um aumento de morbilidade e mortalidade.[5]

Outro possível efeito do isolamento inerente a esta pandemia, é o stress e por isso é imperativo estar atento aos principais sinais desta condição: - sinais emocionais: tensão, irritabilidade, agitação, alterações de humor, fragilidade emotiva; -sinais físicos: cefaleias, contraturas musculares, fadiga, sonolência, perda ou ganho de peso súbito; - sinais comportamentais: pressa constante, negligência consigo próprio, auto-sedação, pesadelos; - sinais cognitivos: défice de atenção, esquecimento, pensamentos negativos, ideias obsessivas, sentimentos de desanimo e injustiça; - sinais relacionais: perda de capacidade para lidar com as necessidades e exigências de outras pessoas, impaciência, intolerância, controlo excessivo em relação aos outros, desagradável nas relações sociais e familiares.[4]

O caso inicialmente apresentado é um espelho das consequências do isolamento naquele doente. A súbita interrupção na sua vida de relação com a família, amigos e consequentemente o agravamento do seu estado funcional, determinou a necessidade de integrar uma residência. Porém, ao contrário do que a família considerou, esta decisão acabou por agravar a situação, pois o utente foi exposto à experiência de estar num local diferente da sua casa e ainda mais isolado da família (não só pela distância física, mas também pela inacessibilidade de visitas à residência, ou até mesmo na simples comunicação com os seus familiares e conhecidos). Em muito pouco tempo, o doente perdeu a sua funcionalidade, tendo mesmo chegado a ficar acamado e com grandes períodos de confusão.
O caso é também um exemplo de como a sociedade não estava preparada para minimizar as consequências associadas ao isolamento, levando a um rápido agravamento do estado de saúde e função do utente.

 

Estratégias

Neste capítulo são abordadas estratégias passíveis de serem implementadas nas instituições, de modo a aliviar o isolamento e a alteração das rotinas destes idosos. Refere-se que o impacto da voz e/ou a imagem são superiores ao da leitura de email ou mensagens de texto.[9]

 

Formas alternativas de visita

Videochamada: as novas tecnologias podem ajudar a mitigar os efeitos da solidão e isolamento dos residentes e suas famílias, reduzindo assim a distância social. Os residentes podem precisar de ajuda para aprender a utilizar aplicações de vídeo (como Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom). Deve ser reforçado que os gestores destas instituições podem criar um sistema de videochamadas organizado e regular para todos os residentes.
Visitas adaptadas: as dificuldades impostas às visitas podem ser resolvidas com criatividade. Por exemplo, fazer a visita através de uma janela de vidro, utilizar espaços exteriores da residência. Uma instituição utiliza uma grua no exterior do edifício, que eleva os visitantes até à janela do quarto do residente.

 

Formas alternativas de demonstrar afeto

Partilha de vídeos: Mesmo que não seja possível a videochamada, os familiares podem preparar vídeos simples para serem apresentados aos residentes.
Partilha pública: Criar formas de manifestação em público dentro da residência. Por exemplo, antes de passar um filme numa sala comunitária, apresentar uma música que foi dedicada pelos familiares de um residente anunciado.
Formas de comunicação antigas: Por exemplo, promover cartões ou cartas com notícias da família e mensagens. Incentivar e ajudar os residentes a responder, mesmo que seja necessário redigir a carta ditada pelo residente.
Preparar e entregar caixas de afeto que podem incluir variadas coisas como fotografias, cartões, desenhos e atividade de entretenimento (como livros, revistas).
Manifestações no exterior: trabalhos manuais no exterior, que ficam visíveis e expressam cuidado e afeto. Por exemplo, fitas ao redor de árvores ou bancos, flores do lado de fora das janelas ou cartazes para mostrar apoio e mostrar aos residentes.

 

Atividades online

Por outro lado, estruturas físicas onde as pessoas se reúnem, como locais de culto, ginásios ou estúdios de ioga, universidades seniores, e terapias ocupacionais, podem realizar atividades online numa programação semelhante à que existia antes do distanciamento social.[9] A ideia seria reunir os residentes num espaço arejado e através de meios multimédia online, reproduzir estas atividades. Esta medida traz ainda a vantagem de residentes que anteriormente não se podiam deslocar a estes locais (por incapacidade motora ou outra, idosos que já estariam mais isolados) possam agora usufruir destes programas na sua residência.

 

Aplicações online de apoio

As redes sociais podem também ser usadas para encorajar grupos a se conectarem e direcionar indivíduos a recursos fidedignos para apoio à saúde mental.[9] Existem plataformas que permitem um contacto regular com indivíduos ou psicólogos, onde as pessoas podem fazer uma espécie de check-in diário e partilhar informações sobre o seu bem-estar e necessidade de recursos. No fundo, funcionam como uma espécie de abordagem remota para divulgação e triagem da solidão e condições de saúde mental associadas. Aproveito para lembrar a importância da telemedicina que constitui uma enorme mais valia quando utilizada de forma regular, de maneira a que as outras doenças crónicas (não só da área da saúde mental) possam manter a vigilância à distância.

 

Atividades no exterior

De mencionar ainda que residentes autónomos, com boa funcionalidade podem ser encorajados a fazer uma caminhada acompanhados por funcionários das residências, a jardins ou descampados, perto das instituições, visto que caminhar reduz a ansiedade, e o stress e melhora a saúde mental.[9] As hortas comunitárias que cada vez mais são um tema nas grandes cidades, podiam ser exploradas e cuidadas por utentes das residências motivados, (desde que possuíssem utensílios individuais para cada um ou houvesse cuidado de desinfeção dos mesmos).

 

Voluntariado

Não esquecer que existem pessoas que também se vêm obrigadas a permanecer nas suas casas (desempregados, reformados) e que adorariam poder ajudar outros. E porque não integrarem um sistema de voluntariado nestas residências, onde pudessem ficar responsáveis pela logística das videochamadas, gravação dos vídeos e mensagens dos residentes para famílias, apoio nas atividades online de ginástica, culto, yoga, meditação, gestão e apoio nos conteúdos das redes sociais,...?

 

Estas ideias encontram-se neste folheto do site do CDC (Centers for Disease Control and Prevention - https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/supportingloved-one-in-long-term-care-facility.pdf) , material que faço questão de mencionar para que possa ser utilizado pelas diferentes instituições ou para que familiares também tomem a iniciativa de surpreender ou sugerir nas residências.

 

Mensagens Finais

É fundamental não só sensibilizar os profissionais para este tema como também, desenvolver soluções que promovam uma sociedade mais integradora, adaptando as rotinas destes indivíduos de modo a limitar o agravamento das suas condições clínicas e prevenir graves sequelas resultantes desta pandemia e das medidas que foram impostas.

Acima de tudo, usar a criatividade para ajudar na desconstrução de barreiras que condicionam o isolamento destas pessoas.

Agradecimento ao Professor António M. Fonseca (do módulo Aspetos Psicológicos do Envelhecimento) pelo apoio e orientação na bibliografia deste trabalho.

 

Bibliogragia

1. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in nursing homes (acedido a 15/10/2020)

2. Galea S, Merchant RM, Lurie N. The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the need for prevention and early intervention. JAMA Intern Med. 2020;180:817-818.

3. DGS. COVID-19. Relatório da situação a 4 de Novembro 2020. Disponível em: https://covid19.min-saude.pt/wpcontent/uploads/2020/11/247_DGS_boletim_20201104.pdf

4. Fonseca,A.M.(2005).Desenvolvimento humano e envelhecimento. Lisboa: Climepsi.145-146.

5. Rodrigues Ricardo Moreira. Solidão, um fator de risco. Rev Port Med Geral Fam. 2018 Out [citado 2020 Out 29] ; 34( 5 ): 334-338. Disponível em: http://dx.doi.org/10.32385/rpmgf.v34i5.12073.

6. Ouslander J. G., Grabowski D. C. COVID-19 in Nursing Homes: Calming the Perfect Storm. JAGS. 2020; 68: 2153-2162.

7. DGS. NORMA 019/2020. Estratégia Nacional de Testes para SARS-CoV-2. Outubro 2020. Disponível em: https://www.dgs.pt/normas-orientacoes-einformacoes/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0192020-d e-26102020-pdf.aspx

8. Constança Paúl & António M. Fonseca (2005). Envelhecer em Portugal.
    Psicologia, saúde e prestação de cuidados, p. 281-311. Lisboa: Climepsi.

9. Galea S, Merchant RM, Lurie N. The Mental Health Consequences of COVID-19 and Physical Distancing: The Need for Prevention and   Early Intervention.
JAMA Intern Med. 2020;180(6):817–818.